सेवा में ,
श्रीमान रजिस्टर महोदय
जन्म एवम मुत्यु रिकॉड
नगर परिषद ( सिरसा )
विषय:- – पंजीकृत जन्म प्रमाण पत्र में बच्चे के स्थायी पता संशोधन करवाने के बारे।
उपरोक्त विषय में आपसे निवदेन है। कि मेरी पत्नी कंचन ने गावं गुसाईआना (तहसील – नाथूसरी चोपटा, जिला सिरसा, हरियाणा ) में एक लड़के को जन्म दिया l जिसका नाम वासु देव एवं जन्मतिथि- 12/08/2020 जिसकी रजिस्ट्रेशन तिथि 07/09/2020 एवं रजिस्ट्रेशन सख्या- B-2020;6-90099-004202 पर दर्ज है। जन्म प्रमाण पत्र में पिता का नाम ब्रमदेव (BARMDEV) एवं माता का नामा कंचन (KANCHAN) दर्ज है। परन्तु मेरे द्स्तोवेजो के आनुसार पिता ब्रमदेव (BARMDEV) एवं माता का नाम कंचन (KANCHAN) है। प्रमाण पत्र के तोर पर वोटर कार्ड आधार कार्ड , स्कूल सर्टिफिकेट परिवार पहचान पत्र कि फोटोकॉपी व् जाँच रिपोर्ट आपके आवलोकनाथ साथ संलग्न है। आपसे अनुरोध है कि कृपा नियमानुसर जन्म के अभिलेख में पिता का नाम ब्रमदेव (BARMDEV) के स्थान पर ब्रमदेव (BARMDEV) एवं माता का नाम कंचन (KANCHAN) उर्फ़ दर्ज किया जाए।
धन्यवाद सहित ।
दिनांक ………………………….
पार्थी
ब्यान हल्फिया
मैं ब्रमदेव पुत्र श्री जयसिंह व् श्रीमती कंचन पत्नी श्री ब्रमदेव निवासी गावं गुसाई आना तहसील नाथूसरी चोपटा का / की हूँ । जो कि आपने हल्फ से निम्न ब्यान करता / करती हूँ कि:- 1. यह है कि में शपथकार उपरोक्त पते का /कि स्थाई निवासी हूँ।
- यह है कि मेरी पत्नी श्रीमती कंचन ने गावं गुसाई आना, तहसील– नाथूसरी चोपट ( जिला सिरसा हरियाणा ) मै एक लड़की / लकड़े को जन्म दिया । जिसका नाम वासु देव एवम जन्मतिथि 12/08/2020 जिसकी रजिस्ट्रेशन सख्या B-2020;6-90099-004202 पर दर्ज है।
- यह है कि वासु देव के जन्म प्रमाण पत्र में पिता का नाम ब्रमदेव माता का नाम कंचन है।
- यह है कि प्रमाण पत्र के तोर पर वोटर कार्ड, आधार कार्ड, स्कूल, सर्टिफिकेट, परिवार पहचान पत्र, कि फोटोकॉपी व् जाँच रिपोर्ट आपके आवलोकनाथ साथ संलग्न है।
आपसे अनुरोध है कि कृपा नियमानुसर जन्म के अभिलेख में पिता का नाम ब्रमदेव के
स्थान पर ब्रमदेव एवं माता का नाम कंचन दर्ज किया जाए।
- 5. यह है कि मैने उपरोक्त ब्यान अच्छी तरह से पढ़ लिये है और उक्त जन्म प्रमाण पत्र में सशोधन के बाद मै दोबारा किसी भी प्रकार के सशोधन के लिये आवदेन नही करूंगा / करूंगी
- यह कि उपरोक्त कथनों में कुछ भी असत्य पाया जाता है तो इसकी जिम्मवारी या जवाबदारी मुझ शपथकार की होगी।
तसदीक : शपथकार तसदीक की जाती है कि उपरोक्त ब्यान हमार ईल्म व यकीन स सही व दरस्ट्त ह तथा कोई वाक्या राज छुपाया ना गया ह।
दिनांक ………………………….. शपथकार
ब्यान (पड़ौसी न० 1 की तरफ से)
मैं ………………………………………….निवासी गाँव गुसाई आना (तहसील- नाथूसरी चोपटा, जिला सिरसा) का / की स्थाई निवासी हूं और मैं अपने हल्फ से निम्नलिखित ब्यान करता। करती हूं कि मैं ब्रमदेव पुत्र श्री जयसिंह व श्रीमती कंचन पत्नी श्री ब्रमदेव निवासी गाँव गुसाई आना तहसील नाथूसरी चोपटा जिला सिरसा, हरियाणा को अच्छी तरह से जानता। जानती हूं। इसकी पत्नी श्रीमती कंचन ने एक लड़के /लड़की को जन्म दिया जिसका नाम वासु देव एवं जन्मतिथि 12/08/2020 जिसकी रजिस्ट्रेशन तिथि 07/09/2020 रजिस्ट्रेशन संख्या B-2020;6-90099-004202 पर दर्ज है।
जन्म प्रमाण पत्र में पिता का नाम ब्रमदेव एवम् माता का नाम कंचन लिखा हुआ है। परन्तु दस्तावेजों के अनुसार पिता का नाम ब्रमदेव एवम् माता का नाम जेतल है इसलिए जन्म प्रमाण पत्र में पिता का नाम ब्रमदेव के स्थान पर ब्रमदेव एवम् माता का नाम कंचन दर्ज किया जावे ।
पड़ौसी के
हस्ताक्षर
ब्यान (पड़ौसी न० 2 की तरफ से)
मैं ………………………………………….निवासी गाँव गुसाई आना (तहसील- नाथूसरी चोपटा, जिला सिरसा) का / की स्थाई निवासी हूं और मैं अपने हल्फ से निम्नलिखित ब्यान करता। करती हूं कि मैं ब्रमदेव पुत्र श्री जयसिंह व श्रीमती कंचन पत्नी श्री ब्रमदेव निवासी गाँव गुसाई आना तहसील नाथूसरी चोपटा जिला सिरसा, हरियाणा को अच्छी तरह से जानता। जानती हूं। इसकी पत्नी श्रीमती कंचन ने एक लड़के /लड़की को जन्म दिया जिसका नाम वासु देव एवं जन्मतिथि 12/08/2020 जिसकी रजिस्ट्रेशन तिथि 07/09/2020 रजिस्ट्रेशन संख्या B-2020;6-90099-004202 पर दर्ज है।
जन्म प्रमाण पत्र में पिता का नाम ब्रमदेव एवम् माता का नाम कंचन लिखा हुआ है। परन्तु दस्तावेजों के अनुसार पिता का नाम ब्रमदेव एवम् माता का नाम जेतल है इसलिए जन्म प्रमाण पत्र में पिता का नाम ब्रमदेव के स्थान पर ब्रमदेव एवम् माता का नाम कंचन दर्ज किया जावे ।
पड़ौसी के हस्ताक्षर
ब्यान ( नम्बरदार तरफ से )
मैं ………………………………………….निवासी गाँव गुसाई आना (तहसील- नाथूसरी चोपटा, जिला सिरसा) का / की स्थाई निवासी हूं और मैं अपने हल्फ से निम्नलिखित ब्यान करता। करती हूं कि मैं ब्रमदेव पुत्र श्री जयसिंह व श्रीमती कंचन पत्नी श्री ब्रमदेव निवासी गाँव गुसाई आना तहसील नाथूसरी चोपटा जिला सिरसा, हरियाणा को अच्छी तरह से जानता। जानती हूं। इसकी पत्नी श्रीमती कंचन ने एक लड़के /लड़की को जन्म दिया जिसका नाम वासु देव एवं जन्मतिथि 12/08/2020 जिसकी रजिस्ट्रेशन तिथि 07/09/2020 रजिस्ट्रेशन संख्या B-2020;6-90099-004202 पर दर्ज है।
जन्म प्रमाण पत्र में पिता का नाम ब्रमदेव एवम् माता का नाम कंचन लिखा हुआ है। परन्तु दस्तावेजों के अनुसार पिता का नाम ब्रमदेव एवम् माता का नाम जेतल है इसलिए जन्म प्रमाण पत्र में पिता का नाम ब्रमदेव के स्थान पर ब्रमदेव एवम् माता का नाम कंचन दर्ज किया जावे ।
नम्बरदार के
हस्ताक्षर
ब्यान (चौकीदार तरफ से )
मैं ………………………………………….निवासी गाँव गुसाई आना (तहसील- नाथूसरी चोपटा, जिला सिरसा) का / की स्थाई निवासी हूं और मैं अपने हल्फ से निम्नलिखित ब्यान करता। करती हूं कि मैं ब्रमदेव पुत्र श्री जयसिंह व श्रीमती कंचन पत्नी श्री ब्रमदेव निवासी गाँव गुसाई आना तहसील नाथूसरी चोपटा जिला सिरसा, हरियाणा को अच्छी तरह से जानता। जानती हूं। इसकी पत्नी श्रीमती कंचन ने एक लड़के /लड़की को जन्म दिया जिसका नाम वासु देव एवं जन्मतिथि 12/08/2020 जिसकी रजिस्ट्रेशन तिथि 07/09/2020 रजिस्ट्रेशन संख्या B-2020;6-90099-004202 पर दर्ज है।
जन्म प्रमाण पत्र में पिता का नाम ब्रमदेव एवम् माता का नाम कंचन लिखा हुआ है। परन्तु दस्तावेजों के अनुसार पिता का नाम ब्रमदेव एवम् माता का नाम जेतल है इसलिए जन्म प्रमाण पत्र में पिता का नाम ब्रमदेव के स्थान पर ब्रमदेव एवम् माता का नाम कंचन दर्ज किया जावे ।
चौकीदार के हस्ताक्षर
ब्यान (सरपंच तरफ से )
मैं ………………………………………….निवासी गाँव गुसाई आना (तहसील- नाथूसरी चोपटा, जिला सिरसा) का / की स्थाई निवासी हूं और मैं अपने हल्फ से निम्नलिखित ब्यान करता। करती हूं कि मैं ब्रमदेव पुत्र श्री जयसिंह व श्रीमती कंचन पत्नी श्री ब्रमदेव निवासी गाँव गुसाई आना तहसील नाथूसरी चोपटा जिला सिरसा, हरियाणा को अच्छी तरह से जानता। जानती हूं। इसकी पत्नी श्रीमती कंचन ने एक लड़के /लड़की को जन्म दिया जिसका नाम वासु देव एवं जन्मतिथि 12/08/2020 जिसकी रजिस्ट्रेशन तिथि 07/09/2020 रजिस्ट्रेशन संख्या B-2020;6-90099-004202 पर दर्ज है।
जन्म प्रमाण पत्र में पिता का नाम ब्रमदेव एवम् माता का नाम कंचन लिखा हुआ है। परन्तु दस्तावेजों के अनुसार पिता का नाम ब्रमदेव एवम् माता का नाम जेतल है इसलिए जन्म प्रमाण पत्र में पिता का नाम ब्रमदेव के स्थान पर ब्रमदेव एवम् माता का नाम कंचन दर्ज किया जावे ।
सरपंच के हस्ताक्षर
C.H.O. / ANM / MPHW (M/F) / जांच रिपोर्ट
मैं …..,……….……………………………………………………...C.H.O. / MPHW (M/F) जन्म-मृत्यु घटना बाबत, जन्म स्थान सी. एच. सी. नाथूसरी चोपटा जिला – सिरसा, हरियाणा है।
वासु देव पुत्र श्री ब्रमदेव जन्म तिथि 12/08/2020 रजिस्ट्रेशन संख्या B-2020;6-90099-004202 रजिस्ट्रेशन तिथि 07/09/2020 जन्म स्थान GILL HOSPITAL SIRSA तहसील नाथूसरी चोपटा, जिला- सिरसा हरियाणा है। जन्म के मूल अभिलेख में पिता का नाम ब्रमदेव एवम् माता का नाम कंचन दर्ज है जबकि संलग्न दस्तावेज अनुसार व सरपंच, नम्बरदार, चौकीदार, पड़ौसियों के ब्यान अनुसार पिता का नाम ब्रमदेव एवम् माता का नाम कंचन तसदीक होता है। जोकि सही है व जन्म के मूल अभिलेख में दुरुस्ती की जानी आवश्यक है।
मैं सिफारिश करता / करती हूं कि जन्म के मूल अभिलेख में पिता का नाम ब्रमदेव के स्थान पर ब्रमदेव एवम् माता का नाम कंचन दर्ज किया जावे।
स्थान.
दिनांक:-
C.H.O. / ANM/MPHW (M/F) के हस्ताक्ष
जांच रिपोर्ट
मैं…………………………………………………………………….. रजिस्टार (जन्म मृत्यु) जन्म एवम् मृत्यु रिकार्ड, C.H.C. नाथूसरी चोपटा (सिरसा)। ने जन्म-मृत्यु घटना बाबत वासु देव पुत्री ब्रमदेव जन्मतिथि 12/08/2020 जिसकी रजिस्ट्रेशन तिथि 07/09/2020 रजिस्ट्रेशन संख्या B-2020;6-90099-004202 पर दर्ज है। जन्म के मूल अभिलेख में पिता का नाम ब्रह्मा दयो एवम् माता का नाम कंचन दर्ज है जबकि संलग्न दस्तावेज के अनुसार व सरपंच, नम्बरदार, चौकीदार, पड़ौसियों के ब्यान अनुसार पिता का नाम ब्रमदेव एवम् माता का नाम कंचन तसदीक होता है।
जोकि सही है व जन्म के मूल अभिलेख में दुरुस्ती की जानी आवश्यक है। मैं सिफारिश करता/करती हूं कि जन्म के मूल अभिलेख में पिता का नाम ब्रमदेव के स्थान पर ब्रमदेव एवम् माता का नाम कंचन उर्फ़ दर्ज किया जावे।
स्थान
दिनांक:-
रजिस्टार (जन्म-मृत्यु)
सामुदायिक स्वास्थ केंद्र नाथूसरी चोपटा